ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
TRIMESTER III NORMAL
Pada NY. S G3P2A0 Usia Kehamilan 32+6 minggu
Di Puskesmas
Dukuhwaru
Tanggal/
jam pasien masuk : 18
Mei 2015 / 09.15
WIB
Tanggal/
jam pengkajian : 18 Mei 2015 / 09.18 WIB
Tempat : Puskesmas Dukuhwaru ( Poli Ibu )
No.
Register : 35771
I.
PENGUMPULAN
DATA
A.
DATA
SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny. S Nama : Tn. W
Umur : 31 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku
Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuhwaru 05/04
2. Alasan
Datang
Ibu mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan punggung kanan terasa sakit
4. Riwayat
Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat
Kehamilan dan Persalinan yang lalu
P2
A0 Ah2
|
HamilKe
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||
|
Umur Anak
|
UK
|
JP
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB
lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|||
|
ibu
|
Bayi
|
||||||||||
|
1
|
7th
|
9 bulan
|
Normal
|
Bidan
|
-
|
-
|
Laki2
|
3,2
kg
|
2
th
|
-
|
|
|
2
|
3,5 th
|
9 bulan
|
Normal
|
Bidan
|
-
|
-
|
Perempuan
|
3 kg
|
2 th
|
-
|
|
|
Hamil ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
b. Riwayat
Kehamilan Sekarang
G3 P2 A0
ANC pertama pada
usia kehamilan 9
minggu
ANC TM I : 2 kali
ANC TM II : 3 kali
ANC TM III : 1
kali
Imunisasi : TT5
Keluhan TM I : Ibu
mengatakan nafas sesek, gatel-gatel, mual
Keluhan TM II : Ibu
mengatakan tidak ada keluhan
Keluhan TM III : Ibu
mengatakan tidak ada keluhan
Pergerakan janin
pertama kali dirasakan pada usia kehamilan : 4 bulan
Gerakan janin dalam
24 jam terakhir >20 kali
c. RiwayatHaid
Menarche : 13 Tahun
Siklus/ Lama/
Jumlah : 28 hari/ 7hari/ 2x ganti pembalut
Dysmenorhea : Tidak ada
Flour Albus : Tidak ada
HPHT : 30 September 2014
HPL : 7 Juni 2015
d.
Riwayat Penggunaan
Kontrasepsi
|
Jenis Kontrasepsi
|
Mulai memakai
|
Berhenti/ganti cara
|
||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Kel
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
|
|
KB suntik 3 bulan
|
1,5 tahun
|
bidan
|
BPS
|
Tidak ada
|
1 tahun yang lalu
|
Sendiri
|
|
Ingin mempunyai anak
|
Rencana menggunakan
kontrasepsi yang akan datang Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan lagi dengan alasan ibu
merasa cocok.
5. Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat
Kesehatan Ibu
Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti hipertensi, penyakit menurun
seperti asma, dengan tanda sesak nafas dengan bunyi bising dan cepat capek, DM
dengan tanda sering BAK, jantung dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis.
Yang
lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi, penyakit menurun
seperti asma, dengan tanda sesak nafas dengan bunyi bising dan cepat capek, DM
dengan tanda sering BAK, jantung dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga Ibu/suami
tidak ada riwayat
penyakit menurun
seperti asma, DM, jantung, hipertensi, penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dan tidak ada
riwayat bayi kembar (gemeli)
6. Kebiasaan
a. Pantangan
Makanan : Ibu mengatakan tidak ada
pantangan makanan
selama hamil
b. Minum
Jamu : Ibu
mengatakan tidak meminum
jamu selama hamil
c. Merokok
dan Minum Alkohol : Ibu mengatakan tidak
merokok dan
tidak minum alkohol
d. Binatang
Peliharaan : Ibu mengatakan
tidak memelihara
binatang (kucing,anjing,dll)
7. Pola
Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
|
Nutrisi
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
Makan
|
3x
sehari
|
3x
sehari
|
|
Porsi
|
1
piring
|
1
piring
|
|
Jenis
|
Nasi,
sayur, lauk
|
Nasi,
lauk, sayur
|
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
|
Minum
|
5-6
gelas/hari
|
6-7
gelas/hari
|
|
Jenis
|
Air
putih, teh
|
Air
putih, teh, susu
|
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
b. Eliminasi
|
Eliminasi
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
BAB
|
1x
sehari
|
1x
sehari
|
|
Konsistensi
|
Lembek
|
Lembek
|
|
Warna
|
Kuning
kecoklatan
|
Kuning
kecoklatan
|
|
Keluhan
|
Tidakada
|
Tidakada
|
|
BAK
|
± 4x sehari
|
± 5x sehari
|
|
Warna
|
Kuning
jernih
|
Kuning
jernih
|
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak ada
|
c. Istirahat
|
Istirahat
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
Lama
|
Tidak pasti
|
Siang
1 jam, malam 8 jam
|
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
d. Aktifitas
|
Aktifitas
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
|
Menyapu, memasak, mencuci
|
Menyapu, memasak, mencuci
|
e. Personal
Hygiene
|
Personal
hygiene
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
Mandi
|
2x
sehari
|
2x
sehari
|
|
Membersihkan
alat kelamin
|
Tiap mandi, BAB dan BAK
|
Tiap mandi, BAB dan BAK
|
|
Mengganti
pakaian dalam
|
2x
sehari
|
2x
sehari
|
f. PolaSeksual
|
Polaseksual
|
Sebelum
hamil
|
Selama
hamil
|
|
Frekuensi
|
1x seminggu
|
2 minggu sekali
|
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
|
|
|
|
8. Data
Psikologi
Status anak yang
dikandung : Ibu mengatakan
anak yang
dikandung
syah
Tanggapan
suami dan keluarga : Ibu mengatakan suami
dan keluarga merasa senang dengan
kehamilannya
Kesiapan
mental Ibu : Ibu
mengatakan siap menjaga kehamilannya sampai melahirkan
9. Data Perkawinan
Status
Perkawinan : Syah
Perkawinan ke : 1
Lama perkawinan : 9 tahun
Usia
saat menikah : Ibu : 22 tahun
Bapak :
25 tahun
10. Data
Sosial Budaya
Ibu mengatakan tidak
mengikuti adat istiadat setempat
seperti membawa gunting saat keluar rumah
11. Data
Spiritual
Ibu mengatakan menjalankan
ibadah sesuai dengan keyakinan dan
kewajibannya seperti shalat 5 waktu.
12. Data
Pengetahuan Ibu
Ibu mengatakan sudah
mengetahui tanda-tanda persalinan
B.
DATA
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
Umum
KU :
Baik
Kesadaran :
Composmentis
BB :
67 kg
BB
sebelum hamil : 54 kg
Kenaikan
BB : 13 kg
TB :
159 cm
TTV :
TD: 110/70 mmHg S : 36,50C
N : 82 x/menit R : 24 x/menit
LILA :
25 cm
UK :
32 minggu+ 6 hari
2. Pemeriksaan
Fisik
a. Kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan abnormal
b. Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak ada
ketombe, warna
hitam
c. Mata : Simetris, penglihatan baik
Conjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
d. Hidung :
Simetris, tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada sekret
e. Mulut : Bibir lembab, tidak sariawan, tidak ada gigi berlubang dan caries gigi
f.
Telinga : Simetris, pendengaran baik, serumen masih dalam batas normal
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
h. Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
i.
Dada : Bentuk simetris, tidak
ada retraksi dinding dada, suara nafas
sonor
j.
Mammae : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka bekas operasi
k. Abdomen : Tdak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hati
l.
Genetalia : Bersih, tidak ada tanda-tanda IMS
m. Anus : Tidak hemoroid
n. Punggung :
Tidak lordosis, kifosis maupun skoliosis
o. Pemeriksaan
ketuk pinggang : Tidak ada nyeri
ketuk pinggang kanan maupun kiri
p. Ekstremitas
Atas : Simetris, gerakan aktif, tidak oedem, turgor kulit baik, CRT kuku normal
Bawah : Simetris, gerakan aktif, tidak oedem,
tidak varises, turgor kulit baik, CRT kuku
normal
3. Pemeriksaan
Kebidanan
a. Inspeksi
1. Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum
2. Mammae : Kebersihan
terjaga, ada hyperpigmentasi aerola, putting susu menonjol,
kolostrum belum keluar
3. Abdomen : Pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan, ada striae gravidarum, ada linea nigra
4. Genetalia : Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, kebersihan terjaga
5. PPV : Tidak ada perdarahan pervaginam, tidak ada flour albus
b. Palpasi
TFU : 28cm
Leopod I : TFU
: Pertengahan pusat-xyphoid, pada bagian fundus
teraba bulat, lunak dan
tidak melenting (bokong)
Leopod II : Pada perut
bagian kiri teraba keras, panjang seperti papan
(
punggung janin )
Pada perut bagian kanan teraba bagian-bagian yang tidak rata (ekstremitas)
Leopod
III : Pada perut bagian bawah teraba satu bagian bulat, melenting
dan keras (kepala) serta masih dapat
digoyangkan
Leopod IV : Konvergen
TBJ : (28-12) x 155 = 2480 gram / 2,48 kg
c. Auskultasi
DJJ : 144 x/menit
d. Perkusi
Reflek patella
kanan : Positif
Reflek patella
kiri : Positif
e. Pemeriksaan
Panggul Luar
Dystosia spinarum : Tidak dilakukan (24cm-26cm)
Dystosia kristarum : Tidak dilakukan (28cm-30cm)
Conjunggata eksterna : Tidak dilakukan (18cm-20cm)
Lingkar panggul : Tidak dilakukan (80cm-90cm)
4. Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium : HB
:11,4 gr% 18
Mei 2015
Golda :
B 26 Desember 2014
Protein Urine : negative 18 Mei 2015
Rontgen : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
II.
INTERPRETASI DATA
·
Diagnosa
Nomenklatur
Ny. S umur 31
tahun G3P2A0 hamil 32 minggu + 6 hari, janin
tunggal hidup intra uterin, memanjang, preskep, puki, konvergen dengan
kehamilan Trimester III normal.
·
Data Subyektif
Ibu mengatakan bernama Ny. S umur 31 tahun
Ibu
mengatakan ini kehamilan yang ketiga, tidak pernah keguguran dan HPHT 30
September 2014
Ibu mengatakan punggung kanan terasa sakit
·
Data Obyektif
KU : Baik
Kesada ran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 82x/ menit
S :
36,50C
R :
24x/ menit
UK : 32 minggu + 6 hari
Leopod
I : Teraba Bokong
Leopod
II : Kiri : punggung janin
Kanan : Ekstremitas janin
Leopod
III : Kepala
Leopod
IV : Konvergen
·
Diagnosa Masalah
Tidak ada
·
Diagnosa Kebutuhan
Tidak ada
III.
DIAGNOSA
POTENSIAL
-
IV.
ANTISIPASI
PENANGANAN SEGERA
-
V.
INTERVENSI
(jam 09.20 WIB)
Ø Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan
Ø Beritahu
ibu tentang eluhan yang di alami
Ø Berikan
pendidikan kesehatan tentang body mekanik
Ø Anjurkan
pada ibu untuk tetap makan-makanan yang bergizi
Ø Anjurkan
ibu untuk tetap istirahat yang cukup
Ø Berikan
pendidikan kesehatan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan
Ø Berikan
teraphy pada ibu
Ø Beritahu ibu tentang cara penyimpanan tablet fe dan vit C
Ø Anjurkan
ibu untuk kunjungan ulang
VI.
IMPLEMENTASI
09.21
WIB . Membertahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan memberitahu
bahwa keadaan ibu dan janin saat ini dalam kondisi baik
TTV: TD:
110/70 mmHg S : 36,50C N : 82 x/menit R : 24 x/menit
09.24 WIB. Memberitahu ibu bahwa sakit pinggang yang
dialami adalah hal yang normal, yang disebabkan karena danya perubahan sendi
tulang belakang yang semakin melentur pada saat hamil karena adanya tekanan
rahim yang semakin membesar.
09.28 WIB. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu
tentang body mekanik untuk mengurangi sakit pinggang yang ibu alami yaitu dari
cara berdiri yang benar dengan berdiri tegak dan kaki sedikit diregangkan,
pandangan lurus. Lalu sikap duduk yang benar dengan duduk tegak, punggung ibu
sejajar dengan punggung kursi, kaki jangan mengayun. Cara mengambil benda yang
jatuh dengan mendekat ke benda tersebut, kaki sedikit regang lalu jongkok
perlahan dan ambil benda tersebut. Yang terakhir ada cara bangun tidur yang benar yaitu tidak langsung bangun tetapi
miring ke tepi kasur lalu kaki di luruskan satu dan bangun perlahan, duduk
sebebntar lalu berdiri.
09.32 WIB. Menganjurkan ibu untuk tetap
makan-makanan yang bergizi, yang mengandung karbohidrat seperti nasi, gandum,
umbi-umbian, jagung, yang mengandung protein seperti ikan, telur, tempe, tahu,
yang mengandung vitamin seperti sayur-sayuran dan buah-buahan dengan tujuan
agar ibu dan janin mendapatkan nutrisi yang cukup unntuk pertumbuhan janin.
09.37 WIB. Menganjurkan ibu untuk tetap istirhat
yang cukup yaitu tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur malam kurang lebih 8 jam
dengan tujuan agar ibu tidak merasa lelah
09.40 WIB. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu
tentang tanda bahaya kehamilan pada trimester 3 seperti gejla preeklmsia
(pandangan mata kabur, sakit kepala yang menetap, nyeri ulu hati, bengkak pada
wajah, kaki dan tangan), gerakan janin kurang dari 10 kali selama 12 jam bisa
berakibat gawat janin dan kematian dalam kandungan. Perdarahan pervaginam
secara tiba-tiba dikarenakan solusio plasnta atau plasenta previa yang bisa
mengakibatkan syok hipovolemik (syok akibat perdarahan yang hebat) sampai
kematian pada ibu dan bagi janin dapat
berakibat gawat janin. Yang terakhir ada ketuban pecah dini atau ketuban pecah
sebelum waktunya (normalnya ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II
persalinan). Memberitahu ibu apabila ibu mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut , ibu langsung mendatangi tenaga kesehatan.
09.42 WIB. Memberikan teraphy pada ibu : Fe 30
tablet (200mg/tablet) di minum 1x1 pada malam hari. Vitamin C 30 (50mg/tablet) diminum
1x1 pada malam hari.
09.43 WIB. Memberitahu ibu cara penyimpanan tablet Fe dan
Vit. C yaitu disimpan ditempat tertutup
dan kering, jangan terkena sinar matahari secara langsung atau dekat dengan
sumber panas dan setelah bungkus di buka, tutup kembali.
VII.
EVALUASI
09.21
WIB. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
09.25 WIB. Ibu sudah mengerti tentang
keluhan yang dialami
09.29 WIB. Ibu sudah mengerti dan akan
menerapkannya di kehidupan sehari-hari
09.33 WIB. Ibu sudah mengerti dan mau
mengikuti anjuran bidan
09.38 WIB. Ibu sudah mengerti dan mau
mengikuti anjuran bidan
09.40 WIB. Ibu sudah mengetahui tanda
bahaya kehamilan trimester III
09.43 WIB. Terapi sudah diberikan
09.44 WIB. Ibu sudah mengerti
tentang cara peyimpanan obat
09.47
WIB. Ibu sudah mengerti dan bersedia untuk kunjungan ulang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar